¿En qué casos recomendar multifocales progresivos en niños?

Martin Toledo Flores

Palabras claves

Acomodación, afaquia, multifocales progresivos, convergencia, insuficiencia de acomodación, esoforia, catarata congénita.

Abstract

Recomendaciones y explicaciones del porqué debería de considerarse la adaptación de multifocales progresivos en niños con deficiencias en la acomodación, afaquia, etc.

Generalidades

Generalmente asociamos el uso de multifocales progresivos para pacientes présbitas, aquellos que tienen deficiencias en la visión cercana debido a un mal comportamiento de la acomodación a causa de la edad. Y es que el uso de multifocales ha mejorado considerablemente la calidad visual en estos pacientes, permitiéndoles buena visión en todas las distancias y brindándoles funcionalidad en su vida diaria.

Sin embargo estos tipos de lentes no son de uso exclusivo en pacientes présbitas. Al inicio hablamos sobre la causa de la presbicia como un mal comportamiento de la acomodación. Es sabido por nosotros que el cristalino conforme va envejeciendo pierde elasticidad y se vuelve más rígido, evitando realizar una de sus funciones más importantes: la acomodación. Entendemos por acomodación a la capacidad de enfoque que posee el ojo siendo esta indispensable para la visión cercana. Ahora, que sucede cuando esta capacidad se ve alterada en los niños como desórdenes acomodativos funcionales o patológicos, ciertas esoforias, o la afaquia o ausencia del cristalino. Exploremos cada una de ellas para poder entenderlas mejor.

Establecimiento del problema

Insuficiencia de acomodación

Es un tipo de desorden acomodativo de origen funcional y rara vez por problemas sistémicos y neurológicos, también puede ocurrir por acción farmacológica.

Los síntomas asociados a esta afección están principalmente en la visión cercana, cursa con astenopia y visión borrosa (ocasional o constante), fotofobia ocasional, lagrimeo y escozor, y tensión cervical.

Antes de empezar el tratamiento se deberá eliminar la posibilidad de cualquier causa sistémica. Generalmente se trata con terapia oculomotora y acomodativa.

Se sugiere la adición de lentes positivas en la primera etapa del tratamiento aunque la meta es que el paciente pueda realizar la acomodación por sí solo.

Fatiga Acomodativa

Duane y Duke Elder, describen esta condición como un estadío temprano de la insuficiencia de la acomodación, en este caso el sistema visual puede realizar respuestas puntuales pero no puede mantenerlas por cierto tiempo.

La sintomatología se asocia principalmente a tareas de visión cercana, puede cursar con visión borrosa, dolor de cabeza, escozor, ojos rojos, lagrimeo, fallas en la comprensión lectora, astenopia y movimiento del texto al leer.

Antes de empezar el tratamiento se debe compensar cualquier defecto refractivo y tener un énfasis especial en pacientes hipermétropes. También es recomendado la terapia visual sobre todo en la parte acomodativa.

La adición de lentes positivas también es recomendada en este tipo de malestar.

Esoforia

Son estrabismos convergentes o nasales bilaterales, como todo estrabismo posee dos tipos de componentes: uno motor –la desviación en sí- y otro sensorial –la descompensación binocular que se establece al romperse fusión-; suele establecerse durante los primeros años de edad y mantenerse durante toda la vida si es que no recibe tratamiento. Se asocia principalmente a problemas de acomodación, convergencia y a hipermetropías.

Pruebas diagnósticas: test de oclusión (cover test), Von Graeffe con prismas de Risley (para una mejor cuantificación) y valorar la acomodación y convergencia para descartar influencia de ellas.

En el caso del tratamiento inicialmente se puede tratar con prismas, terapia oculomotora que ayude a la convergencia y acomodación, y también en casos elevados se recomienda el uso de lentes positivas en algunos casos.

Afaquia (ausencia del cristalino)

La ausencia del cristalino puede darse de forma congénita o provocada.

La afaquia congénita es de rara aparición y suele asociarse a otras anomalías como el microftalmos o en casos como la trisomía del par 13. Se consideran dos tipos de afaquia: primaria, falla la placoda lenticular y no engrosa; y secundaria, la lente se desarrolla pero no involuciona.

La afaquia provocada, se adquiere por una operación de catarata congénita. Este tipo de catarata generalmente ocurre por una mutación genética autosómica dominante, puede ocurrir por trastornos cromosómicos como el síndrome de Down, trastornos metabólicos, como la galactosemia y por problemas intrauterinos como la infección por el virus de la rubeola. El diagnóstico se hace por exploración oftalmológica, generalmente se observa una leucocoria (pupilas blancas) producto de la opacidad del cristalino.

El tratamiento consiste en extirpación del cristalino y posteriormente se coloca un lente intraocular (LIO) que suplirá la ausencia de éste brindándole alto poder dióptrico positivo al ojo.

Multifocales vs. Bifocales

Como hemos visto todas estas afecciones ya nombradas generan problemas en cuanto a la visión cercana (aunque en algunas cirugías de cataratas se colocan LIOs multifocales con ciertas limitaciones). Fácilmente podremos desprender que puede utilizarse un tipo de adición positiva para mejorar o suplir la pobre visión de cerca que poseen estos pacientes; sin embargo un lente de cerca para un niño no es una opción conveniente de tratamiento por las limitaciones de estos pacientes en cuanto a funcionalidad. Por esta razón es que se utilizaron lentes bifocales para manejar a este tipo de pacientes; pero gracias a la tecnología sabemos que esta no sería la mejor opción, dados los problemas asociados al uso de bifocales: saltos de imagen –sobre todo si son ametropías altas-; limitación en cuanto a enfoque a distancias ya que sólo se poseen dos focos de visión; estéticas, pues es complicado para un niño usar un lente más aun si éste posee una “ventanita” en la parte inferior; y adaptación pues es tan limitada la visión con este lente que a muchos niños les cuesta adaptarse.

Por estas razones es que se hace más recomendable la adaptación de progresivos a estos pacientes pues conocidos los beneficios que poseen los multifocales y gracias a las nuevas tecnologías de personalización que los hacen más exactos; la adaptación, funcionalidad y apariencia de estos los hacen cada vez más de elección por los especialistas.

Consideraciones para la adaptación

Se deberá tomar en cuenta las mismas consideraciones al adaptar un progresivo convencional con algunas modificaciones:

Altura pupilar, debemos tener en consideración que las pupilas de un niño son más grandes que las de un adulto regular, entonces para tomar la altura y considerar el correcto eje visual deberemos iluminar las pupilas del paciente de tal modo que encontremos el eje exacto. Sin embargo es recomendable también disminuir 1 mm a la altura encontrada de manera que demos más énfasis a la visión de lejos; ya que es la más usada por los niños.

Distancia interpupilar, se recomienda tomar la distancia nasopupilar para una mejor adaptación.

Elección del armazón, gracias a la personalización podemos escoger frente a una gran variedad de armazones existentes en el mercado, sin embargo un armazón más pequeño que 23 mm de altura sería contraproducente y podría dificultar la adaptación.

Conclusiones y recomendaciones

Cuando adaptamos un progresivo convencional debemos tener en cuenta la motivación del paciente para poder usar este tipo de lente.

Cuando se trata de pacientes pediátricos la motivación es doble pues es a los padres a quienes hay que convencer cual es la mejor opción para sus hijos. Por esta razón es muy importante no crear falsas expectativas respecto a la adaptación y mencionar las ventajas y desventajas (que ya no son muchas) respecto al uso de progresivos en niños.

Debemos tener en cuenta que la adaptación de progresivos es mucho más dificultosa en pacientes con ametropías y anisometropías elevadas, estrabismos y visión unilateral. Sin embargo esto no debería limitarnos al momento de elegir la mejor opción para nuestros pequeños pacientes.

Bibliografía
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